Asuhan Keperawatan pada Sistem Endokrin dengan Kasus Tiroiditis

KONSEP DASAR PENYAKIT

DEFINISI TIROIDITIS

Tiroiditis adalah peradangan pada kelenjar tiroid.Tiroiditis bisa terjadi akut, subakut, dan kronis.Yang paling sering ditemukan adalah tiroiditis kronis yang juga disebut tiroiditis Hashimoto.Pada tiroiditis Hashimoto, limfosit dan antibody antitiroid menginfiltrasi atau memasuki kelenjar tiroid.Tiroiditis Hashimoto juga dikatakan sebagai gangguan autoimun.Mekanisme gangguan autoimun belum jelas. (Mary Baradero, 2009)

Radang dari kelenjar tiroid dinamakan tiroiditis (thyroiditis).Kalau dokter memberitahukan bahwa penyakitnya adalah tiroiditis, maka sebenarnya diagnosis demikian harus dibuat lebih jelas, karena tiroiditis mencakup banyak keadaan.Tiroiditis bisa akibat reaksi autoimun, karena persalinan, akibat infeksi kuman, karena suatu tiroiditis subakut yang nyeri sekali, atau akibat pemakaian obat-obatan. Karena penyebabnya bermacam-macam, tiroiditis bisa menimbulkan hipertiroid, atau hipotiroid, atau mungkin kadar hormonnya tidak berubah sama sekali (normotiroid). (Tandra, Hans, 2011)

Tiroiditis atau peradangan kelenjar tiroid mencakup sekelompok penyakit yang berlainan yang ditandai oleh peradangan tiroid. Penyakit ini mencakup penyakit akut dengan nyeri tiroid hebat (misalnya tiroiditis infeksiosa, tiroiditis granulomatosa subakut) dan penyakit yang peradangannya relatif  ringan dan kelainan terutama bermanifestasi sebagai disfungsi tiroid (tiroiditis limfositik subakut dan tiroiditis fibrosa). (Kumar, Vinay, 2009)

Tiroiditis merupakan inflamasi kelenjar tiroid.Keadaan ini bisa bersifat akut, sub akut, atau kronis.Masing-masing tipe tiroiditis ditandai oleh inflamasi, fibrosis atau infiltrasi limfositik pada kelenjar tiroid. (Smeltzer, Suzanne C. 2011)

Tioriditis adalah peradangan pada kelenjar tiroid, yang secara lambat mengalami pembesaran pada kelenjar tiroid.Istilah umum ini digunakan pada kelainan-kelainan yang ditandai jelas dengan infiltrasi leukosit, fibrosis, atau kedua-duanya dalam kelenjar tiroid. Tiroiditis dibagi menjadi beberapa jenis yaitu akut, sub akut, dan menahun: limfositik (hashimoto), nonspesifik, fibrous-invasive (riedel). Pada penyakit tiroiditis ini banyak menyerang wanita yang berumur antara 32-50 tahun.Inflamasi tiroiditis terjadi 2-4 minggu sudah infeksi traktus respiratorius bagian atas.

Radang tiroid dapat terjadi akut, subakut, atau menahun.Radang akut biasanya disebabkan oleh infeksi staphylococcus aureus.Tiroiditis bacterial akut ini sangat jarang ditemukan.Tiroiditis subakut yang juga jarang ditemukan umumnya terjadi pada infeksi virus di saluran napas. Tiroiditis menahun pada umumnya adalah penyakit autoimun yang disertai kenaikan kadar antibody terhadap hormone tiroid/produk tiroid di dalam darah. (Sjamsuhidajat, R. 2010)

ETIOLOGI

1.    Defesiensi Iodin

2.    Goitrogenik dalam makanan

3.    Tiroiditis hasyimoto

4.    Tiroiditis subakut

5.    Sintetis hormon tidak adekuat akibat cacat bawaan pada enzim-enzim tiroid yang dibutuhkan untuk Giosintesis T4 dan T3

6.    Defesiensi bawaan pada reseptor T4 pada membran sel

7.    Neoplasma, jinak atau ganas

KLASIFIKASI

a.    Tiroiditis akut.

Tiroiditis akut merupakan kelainan langka yang disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, mikrobakteri atau parasite pada kelenjar tiroid. Staphylococcus aureus atau jenis staphylococcus lain merupakan penyebab yang paling sering dijumpai. Secara khas penyakit ini menyebabkan rasa nyeri serta pembengkakan pada leher bagian anterior, panas, disfagia, dan difonia.Faringitis atau gejala sakit leher sering ditemukan pemeriksaan dapat menunjukkan gejala rasa hangat, aritema (kemerahan), dan nyeri tekan pada kelenjar tiroid.Terapi tiroiditis akut mencakup pemberian preparat antibiotic dan penggantian cairan.Tindakan insisi dan drainase diperlukan jika terdapat abses.

b.    Tiroiditis subakut

Dapat berupa tiroiditis granulomatosa sub akut (tiroiditis deQuervain) atau tiroiditis tanpa nyeri (silent thyroiditis atau thyroiditis subakut).

Tiroiditis granulomatosa subakut meerupakan kelainan inflamasi pada kelenjar tiroid yang terutama menyerang wanita berusia 40 hingga 50 tahun.(Sakiyama, 1993).Kelainan ini ditemukan sebagai pembengkakan yang nyeri pada leher bagian anterior dan berlangsung selama 1 atau 2 bulan dan kemudian menghilang spontan tanpa gejala sisa.Tiroiditis ini sering terjadisetelah infeksi respiratorius.Kelenjar tiroid membesar secara simetris dan kadang-kadang terasa nyeri.Kulit di atasnya sering tampak kemerahan dan terasa hangat.Pasien merasa sulit menelan dan mengalami gangguan rasa nyaman, iritabilitas, kegelisahan, insomnia, dan penurunan berat badan yang semuanya merupakan manifestasi hipertiroidisme sering dijumpai, dan banyak pasien juga merasakan gejala demam serta menggigil.

c.    Tiroiditis Kronis.

Tiroiditis kronis yang paling sering dijumpai pada wanita berusia 30 hingga 50 tahun diberi nama penyakit Hasyimotoatau tiroiditis limfositik kronis. Penegakan diagnosisnya dilakukan berdasarkan gambaran histologis kelenjar tiroid yang mengalami inflamasi berbeda dengan tiroiditis akut bentuk yang kronis ini biasanya tidak disertai nyeri, gejala penekanan, atau pun rasa panas.Aktivitas kelenjar tiroid biasanya normal atau rendah dan bukan meningkat.

Imunitas, yang diperantarai sel, berperan penting dalam pathogenesis tiroiditis tersebut.Predisposisi genetik tampaknya merupakan faktor yang bermakna dalam menyebabkan penyakit infeksi kronis ini. Jika tidak diobati, tiroiditis kronis akan berjalan lambat diobati, tetapi progresif sehingga akhirnya akan terjadi hipotiroidisme.

MANIFESTASI KLINIS

Biasanya kelenjar dapat relatif keras tetapi sering kali sangat lunak.Penderita mengeluh gejala-gejala penekanan pada leher, terutama bila menggerakkan kepala ke atas dan ke bawah dan juga mengeluh kesulitan menelan, kelumpuhan pita suara akibat keterlibatan nervus laringius rekurens jarang ditemukan.

1.        Penurunan atau kenaikan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya.

2.        Nyeri otot atau rasa lesu dan lemah.

3.        Depresi, gelisah atau cemas.

4.        Kelelahan atau sulit tidur.

5.        Detak jantung cepat.

6.        Sering buang air besar

7.        Keringat bertambah

8.        Periode menstruasi tidak teratur(pada wanita)

9.        Iritabilitas

10.    Kram otot

11.    Berat badan menurun

PATOFISIOLOGI

Bahan dasar pembentukan hormon-hormon tiroid adalah iodium yang diperoleh dari makanan dan minuman yang mengandung iodium. Ion lodidum (Iodida) darah masuk ke dalam kelenjar tiroid secara transfor aktif dengan ATP sebagai sumber energi, selanjutnya sel-sel folikel kelenjar tiroid akan mensisntesis Trogobulis (sejenis glikoprotein) dan selanjutnya mengalami lodinisasi sehingga akan terbentuk di lodotiroin (Dit) dan mono lodotiroin (MIT), proses ini memerlukan enzim peroksida sebagai katalisastor, proses akhir adalah berupa reaksi penggabungan yaitu:

a.    Penggabungan dua meolekul akan membentuk tiroid (T4)

b.    Penggabungan molekul DIT dengan MIT membentuk tiroxin (T4)

Selanjutnya T3 dan T4 masuk ke dalam plasma dan berikut dengan PBI (Protein bending lodin), reaksi penggabungan ini dirangsang oleh hormon TSH dihambat oleh Tirosil, Tiorea, Sulfanamid sekresi hormon tiroid:

1.    Pemasukan lodiun yang kurang.

2.    Gangguan berbagai enzim dalam tubuh.

3.    Hiposekresi TSH, bahan yang mengandung tiorea, tiorasil, sulfanoid dan metilkaptimida tol, glukosil goitrogenik.

4.    Gangguan pada kelenjar Tiroid.

KOMPLIKASI

1.    Hipotiroidisme & Hipertiroidisme.

2.    Kerusakan pita suara (bisu).

3.    DM tipe 1.

4.    Penyakit Addison.

5.    Leukemia.

6.    Sklerosis multiple.

7.    Kanker gastrik.

PENATALAKSANAAN

1.    Pemeriksaan  Laboratorium

Pada keadaan timbulnya gejala-gejala subyektif dan temuan dalam pemeriksaan fisik maka pemeriksaan serum TSH dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa.Pemeriksaan TSH merupakan suatu tes yang sensitif untuk mengetahui fungsi thyroid. Biasanya ditemukan kadar TSH meningkat, sedangkan  kadar T4 total atau T4 bebas rendah. Sedangkan kadar serum total T3 dan T3 bebas tidak akan menurun hingga ada kerusakan lebih lanjut, karena terjadinya peningkatan konsentrasi serum thyrotropin menstimulasi thyroid untuk melepaskan T3. Pada saat total T4 lebih banyak ditemukan daripada T4 bebas, T3 resin uptake dapat membantu untuk mengkoreksi kadar protein binding antara T4 total dan T3, terutama bila ada kadar abnormalitas dari TBG. Bila kedua serum TSH dan T4 kadarnya rendah hal ini memperkuat adanya keadaan hipothyroidisme, begitu pula bila kadar T3 lebih rendah dibawah kadar normal maka gejala-gejala dan tanda-tanda hypothyroidisme akan muncul. Ditemukannya autoantibodi thyroid yaitu anti–TPO dan antibodi anti-Tg memperkuat adanya penyakit thyroiditis Hashimoto.

2.    Pemeriksaan Radiologi dan USG

Pemeriksaan USG biasanya tidak diperlukan dalam menegakkan diagnosa thyroiditis Hashimoto, tetapi berguna untuk memperkirakan ukuran thyroid dan ekstensi retrosternal dan untuk mengevaluasi bentuk dari nodul jika ada.Alat USG digunakan untuk menentukan nodul itu kistik atau solid dan mungkin bermanfaat untuk pemeriksaan Fine-needle aspiration dari nodul berukuran kecil pada saat ada indikasi dan penderita dalam keadaan bentuk anatomi leher yang berubah.Diagnosa pasti untuk menentukan jinak dan ganasnya lesi daripada thyroid hanya dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan sitologi atau histologi dari jaringan thyroid.

Iodium uptake dan scan biasanya tidak diindikasikan untuk mengkonfirmasi diagnosa thyroiditis Hashimoto (biasanya uptake iodium mungkin meningkat sementara pada pasien thyroiditis Hashimoto dengan intake iodium dari makanannya rendah karena efek dari peningkatan kadar TSH). Pemeriksaan T4 dan T3 berguna untuk membedakan antara thyroiditis hashimoto dan penyakit Grave jika ada hipertiroidisme sekunder. Pada pasien dengan nodul yang jelas uptake iodium dan scan mungkin berguna untuk mengklasifikasi nodul tersebut nodul panas atau dingin, tetapi kadar TSH biasanya adekuat untuk mengetahui status fungsional dari thyroid.

3.    Pemeriksaan lainnya

Pemeriksaan dengan menggunakan biopsi aspirasi jarum dilakukan ketika dijumpai adanya nodul-nodul yang berkembang/membesar dengan cepat atau ketika ukuran dari thyroid meningkat dengan cepat untuk menentukan keganasan atau adanya thyroid lymphoma.

Thyroiditis Hashimoto merupakan diagnosa histologi.Biasanya tampak kelenjar thyroid memperlihatkan adanya infiltrasi limfosit yang difuse dan infiltrasi sel plasma dengan bentuk folikel limfoid berasal dari hiperplasia folikular dan kerusakan hingga dasar membran dari folikel.Adanya suatu atrofi dari parenkim merupakan suatu bukti.Hubungan antara adanya autoantibodi thyroid yang dinamakan anti-TPO dan anti-Tg sangant membantu dalam menentukan diagnosa. Pemeriksaan penunjang yang tidak perlu dilakukan secara rutin dalam menegakkan diagnosa dan untuk mengevaluasi keadaan pasien yaitu:

a.    CBC count

b.    Pemeriksaan profil lipid total dan fraksi lipid

c.    Panel metabolisme basal

d.   Kreatin kinase

e.    Prolaktin

f.     Rontgent dada

g.    ECG

4.    Penatalaksanaan Medis

Jika penyakit hashimoto dengan goiter tiroid, atau menyebabkan hormon tiroid, penderita memerlukan penggantian hormon tiroid yang bertujuanmengatasi desfisiensi tiroid serta mengecilkan ukuran nodul goiter.Pengobatan dengan penggunaan sehari-hari dari hormon sintesis seperti levotiroksin (levothroid, syhintroid).Levotiroksin sintesis identik dengan tiroksi, versi alamiah hormon tiroid ini dibuat oleh kelenjar tiroid.

Kadang tidak diperlukan pengobatan karena strumanya kecil dan asimtomatik.Bila kelenjar tiroid sangat besar mungkin diperlukan tindakan pengangkatan, sebaiknya operasi ini di tunda karena kelenjar tiroid tersebut dapat mengecil dengan sejalannya waktu.Pemberian tiroksin dapat memepercepat hal tersebut.Disamping itu juga tiroksin dapat diberikan pada keadaan hipotiroidisme.

Pada pasien usia tua, dosis yang dimulai dengan yang rendah dan ditingkatkan secara bertahap. Aksi hormon sangat lambat pada tubuh, sehingga pengobatan diperlukan waktu beberapa bulansambil melihat perkembangan gejalaatau ukuran goiter.Karena secara umum gejala hipotiroid pada penyakit tiroid ini bersifat menetap, maka kadang dibutuhkan pengobatan seumur hidup dengan dosisyang disesuaikan dari waktu ke waktu sesuai keadaan individual pasien.

Dosis yang tidak adekuat akan mengakibatkan bertambah besarnya goiter, dan gejala hipotiroid terus menerus. Kondisi ini dihubungkan juga dengan peningkatan kolestrol serum, peningkatan resikoatherosklerosis dan penyakit jantung.Sedangkan apabila dosis berlebihan, dapat menimbulkan gejala hipertiroid yang dapat mengakibatkan kerja jantung yang berlebihan dan meningkatkan resiko osteoporosis.

Bila terjadi hipertiroidisme dapat diberikan obat anti-tiroid.Pemberian gulkokortikoiddapat menyebabkan regresistruma dan mengurangititer antibodi.Tetapi mengingat efek samping dan kenyataan bahwa aktivitas penyakitdapat kambuh kembali sesudah pengobatan dihentikan, maka pemakaian obat golongan ini tidak dianjurkan pada keadaan biasa.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.  PENGKAJIAN

1.    Data Biografi

a.    Identitas klien: nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, pendidikan, penting untuk mengetahui adanya faktor resiko terhadap timbulnya serangan.

b.    Identitas penanggung jawab: nama, umur jenis, jenis kelamin, alamat, hubungan dengan klien.

2.    Riwayat Kesehatan

a.    Keluhan Utama

Untuk mengutarakan masalah dan keluhan secara lengkap dianjurkan menggunakan analisa simptoma PQRST.

-       P : Provokatif atau variatif

Apakah yang menyebabkan gejala?Apa saja yang dapat mengurangi atau yang dapat memperberatnya?

-       Q: Quality atau kualitas

Bagaimana gejala dirasakan?

-       R : Regional atau area radiasi

Dimana gejala terasa?Apakah menyebar?

-       S : Skala nyeri

Seberapakah nyeri yang dirasakan dengan skala1-5?

-       T : Time atau waktu

Kapan gejala mulai timbul?

b.    Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat dan pemeriksaan kesehatan berfokus pada kekambuhan gejala yang berkaitan dengan percepatan metabolisme.Hal ini mencakup keluhan keluarga dan pasien tentang kepekaan dan peningkatan reaksi emosional.Penting juga untuk menentukan dampak dari perubahan ini yang telah dialami dalam interaksi pasien dengan kelaurga, teman, dan rekan kerja.Riwayatnya meliputi stresor lain dan kemampuan pasien untuk menghadapi stres.

Status nutrisi dan adanya gejala dikaji.Kekambuhan gejala berkaitan dengan output sistem saraf  berlebihan dan perubahan penglihatan dan penampilan mata.Oleh karena kemungkinan adanya perubahan emosi yang berkaitan dengan hipertiroid, status emosi dan psikologi pasien dievaluasi.Keluarga pasien mungkin memberikan informasi tentang perubahan terakhir dalam status emosi pasien.

c.    Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang.

d.   Riwayat Penyakit Keluarga

Data riwayat keluarga dikumpulkan dengan mengajukan pertanyaan apakah ada anggota pasien yang pernah menderita seperti yang dialami oleh pasien, atau penyakit kronis maupun penyakit keturunan

3.    Dasar Data Pengkajian

a.    Aktifitas / istirahat

Gejala: insomnia, sensitivitas T, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan otot.

Tanda: atrofi otot.

b.    Sirkulasi

Gejala: palpitasi, nyeri dada (angina).

Tanda:disritma (vibrilasi atrium), irama gallop, mur-mur, peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat.Takikardi saat istirahat, sirkulasi kolaps, syok (krisis tiroksikosisi).

c.    Eliminasi

Gejala : urine dalam jumlah banyak, perubahan dalam feces, diare.

d.   Integritas ego

Gejala: mengalami stres yang berat (emosional, fisik).

Tanda: emosi labil (euforia sedang sampai delirium), depresi.

e.    Makanan dan cairan

Gejala: kehilangan berat badan mendadak, napsu makan meningkat, makan banyak, makannya sering kehausan, mual, muntah.

Tanda: pembesaran tiroid, goiter, edema non pitting terutama daerah pretibial.

f.     Neurosensory

Tanda: bicara cepat dan parau, gangguan status mental, perilaku (bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang), tremor halus pada tangan, tanpa tujuan beberapa bagian tersentak-sentak, hiperaktif refleks tendon dalam (RTP).

g.    Nyeri/kenyamanan

Gejala: nyeri orbital, fotofobia.

h.    Pernapasan

Tanda: frekuensi pernapasan meningkat, takipnea, dispea, edema paru (pada krisis tirotoksikosis).

i.      Keamanan

Gejala: tidak toleransi terhadap panas, keringat yang berlebihan, alergi terhadap iodium (mungkin digunakan saat pemeriksaan).

Tanda: suhu meningkat di atas 37,4ºC, diaforesis kulit halus, hangat dan kemerahan

Eksotalus: retraksi, iritasi pada konjungtiva dan berair, pruritus, lesi eritema (sering terjadi pada pretibial) yag menjadi sagat parah.

j.      Seksualitas

Tanda: penurunan libido, hipomenorea, amenorea dan impoten.

4.    Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan fungsi tiroid dapat dilakukan pada tingkat hipotalamus, hipofise, tiroid, serum atau jaringan perifer.Pemeriksaan yang paling sering dilakukan adalah pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum dan T3 resin uptake. Pemeriksaan T3 resin uptake dilakukan untuk menilai perubahan konsentrasi protein serum yang dapat merubah ikatan T3 dan T4, T4 merupakan hormon yang lebih poten Perubahan tiroxine-binding globulin (TBG) dan prealbumin dapat merubah konsentrasi T4 bebas, dan sedikit merubah T3.

Peningkatan kadar  T4 biasanya sesuai dengan keadaan klinis hipertiroid berat, sedangkan pemeriksaan T3 lebih sensitif dalam menentukan hipertiroid ringan. Radioimmunoassay TSH dan tes stimulasi dapat membantu membedakan hipertiroid primer dan sekunder.Pemeriksaan nodul tiroid mungkin memerlukan biopsi jarum dan eksplorasi bedah.

DIAGNOSA

1.    Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.

2.    Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi.

3.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya intake nutrisi.

4.    Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

INTERVENSI

1.    Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan rasa nyeri berkurang.

Intervensi	Rasional
-    Kaji lokasi dan skala nyeri -    Ajarkan manajemen nyeri dan teknik napas dalam -   Pantau  kondisi pasien tiap 2 jam -   Kolaborasi untuk pemberian analgetik	-    Untuk mengetahui  lokasi dan berapaskala -    Untuk mengatasi rasa nyeri yang dialami -    Untuk mengetahui kondisi  pasien dan mencegah  terjadinya komplikasi yang tidak diinginkan -    Dapat membantu mengurangi rasa nyeri

2.    Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan suhu klien menurun dengan kriteria hasil 36,5⁰C– 37,5⁰C

Intervensi	Rasional
-   Berikan  kompres  panas pada ketiak -   Anjurkan klien untuk menggunakan baju yang dapat menyerap keringat -   Monitoring -   Kolaborasi untuk pemberian obat	-    Dapat membantu proses penurunan panas yang dialami pasien -    Karena kondisi tubuh yang lembab memicu pertumbuhan jamur sehingga beresiko menimbulkan komplikasi -    Sebagai indikator untuk mengetahui perkembangan hipertermi -    Membantu menuunkan  suhu tubuh  pasien

3.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya intake nutrisi.

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan berat badan  kilienmenjadi normal, tidak ada tanda-tanda kekurangan nutrisi, mukosa bibir lembap.

Intervensi	Rasional
-   Awasi pemasukan diet,berikan makan sedikit tapi sering -   Berikan perawatan mulut sebelum makan -   Anjurkan klien makan dalam posisi duduk tegak -   Kolaburasi dengan tim gizi	-    Untuk menghindari mual dan muntah  dan memenuhi keb.nutrisi pasien -    Untuk menghilangkan rasa tidak enak -    Untuk mencegah tersedak -    Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

4.    Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan, pengetahuan klien bertambah, serta klien mampu mengetahui keadaannya sendiri.

Intervensi	Rasional
-   Berikan penjelasan mengenai status keadaan pasien -   Berikan pengetahuan tentang penyakit tiroiditis tersebut	-    Agar pasien mengetahui keadaannya sendiri -    Dapat membantu klien dan menambah pengetahuan klien

DAFTAR PUSTAKA

http://www.odasunrisenurse.blogspot.com/2011/09/ashuan-keperawatan-tiroiditis.html

Di akses pada 16 November 2013.

Kumar, Vinay.(2009). Robbins & Cotran Dasar Patologis Penyakit Edisi 7. Jakarta: EGC.

Perpustkaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT). Mary, Baradero. (2009). Klien Gangguan Endokrin. Jakarta: EGC.

Sjamsuhidajat, R. (2010). Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-dejongEdisi 3. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C. (2011). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC.

Tandra, Hans. (2011). Mencegah dan Mengatasi Penyakit Tiroid. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.